Diagnósticos de Enfermagem e Intervenções de Enfermagem na Patogenia de Doenças

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Segundo a resolução do COFEN272/2002:
“Artigo 3º - A Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE deverá ser
registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário, devendo ser
composta em: Histórico de enfermagem; Exame Físico; Diagnóstico de Enfermagem;
Prescrição da Assistência de Enfermagem; Evolução da Assistência de Enfermagem
e Relatório de Enfermagem”.

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Identificação: J.L.G, feminino, 51 anos, casada, Católica, 3 filhos, natural e
procedente de Santa Maria-RS.
Internação hospitalar: procedimento eletivo de Valvoplastia Mitral Percutânea com
Cateter Balão.
História da Doença Atual: Apresentou dispnéia e fadiga nos últimos dias. Procurou
seu médico que lhe acompanha há anos e a encaminhou para internação hospitalar
para a realização do procedimento.
História da Doença Progressa: Paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS),
Ex- tabagista (30a), portadora de hipotireoidismo, Fibrilação Atrial (FA), Hipertensão
de Artéria Pulmonar (HAP), história de depressão, fração de ejeção (FE) de 73%.
Apresentou aos 12 anos de idade febre reumática que fez tratamento clínico. Aos 38
anos de idade começou com fadiga, dispnéia, edema de MsIs, e após esse episódio,
estava em acompanhamento com seu médico, o qual identificou uma estenose na
valva mitral. Internação prévia hospitalar por Fibrilação Atrial.
História Familiar: Mãe portadora de Diabetes Melitus e o Pai de Doença Arterial
Coronariana(DAC).
Medicações em uso:
Lasix; Amiodarona; Metoprolol; Warfarina; Espirolactona; Puran; Bromazepan.
Hábitos de vida: Não participa de nenhuma atividade física. Alimentação adequada.
Não faz uso de drogas.

EXAME FÍSICO
Bom Estado Geral, Lúcida Orientada e Coerente. Eupneica. Mucosas Úmidas
e Coradas. Aceitando bem a dieta por Via Oral. Sem acesso periférico. AC:
RR, 2T, bulhas normo-fonéticas, presença de sopro diatólico em foco mitral.
Tórax simétrico. Paciente apresentou fibrilação atrial com alta resposta
durante procedimento, feito cardioversão elétrica revertida com 200j. AP:
MVUD, sem RA. ABD: Abdômen globoso, flácido, sem dor a palpação
profunda. RH positivos. Diurese espontânea. Região Inguinal a Esquerda sem
hematomas. Pulso pedioso palpável e amplo. Extremidades aquecidas e bem
perfundidas.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1 Ansiedade relacionado a mudanças no estado de saúde evidenciado por
preocupações manifestadas devido à mudanças em acontecimentos de vida.
2 Risco para Intolerância à Atividade relacionada a presença de problemas
circulatórios.
3 Excesso do Volume de líquidos relacionado ao excesso na ingestão de líquidos
evidenciado por ingestão maior do que a eliminação.
4 Controle Eficaz do Regime Terapêutico relacionado à complexidade do controle do
cuidado à saúde, regime terapêutico evidenciado por desejo verbalizado de controlar
o tratamento da doença e a prevenção de seqüelas.

INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
1 Identificar a percepção que o paciente tem da ameaça representada pela
situação.
2 Investigar maneiras de permanecer ativo dentro dos limites da
condição/situação.
3 Avaliar grau de excesso: medir sinais vitais e parâmetros hemodinâmicos.
4 Avaliar a situação e necessidades individuais.

Artigo completo disponível em:
http://www.ufpel.edu.br/cic/2009/cd/pdf/CS/CS_00887.pdf